Dra Flavia Fairbanks

Chamamos gestação ectópica qualquer gestação que se desenvolva fora do útero. O local mais comum de ocorrer uma gestação ectópica é nas trompas, mas também pode haver gestação ectópica nos ovários ou na cavidade abdominal, sobre as alças intestinais. Não há condição de um bebê saudável crescer fora do útero, salvo raras exceções. Sendo assim, sempre que uma paciente recebe esse diagnóstico, a gestação deve ser interrompida através de um tratamento medicamentoso ou cirúrgico indicado para salvar a vida da mãe. Caso nada seja feito e o feto continue a se desenvolver nas trompas, poderá ocorrer rompimento das mesmas, com hemorragia materna e todas as suas consequências. A decisão por tratamento farmacológico ou cirúrgico cabe ao médico, dependendo do caso e do tempo de gestação.

O chamado Pré Natal é a assistência na área da Obstetrícia e da saúde em geral prestada à gestante durante os nove meses de gravidez, visando evitar problemas para a mãe e a criança nesse período e no momento do parto. Durante esse acompanhamento são realizadas consultas periódicas e diversos exames que têm a finalidade de diagnosticar, intervir e tratar vários problemas que possam acometer a mãe e o feto, visando uma evoluação satisfatória e um nascimento saudável.

A ultrassonografia é um método diagnóstico que aproveita o eco produzido pelo som para ver em tempo real as reflexões produzidas pelas estruturas e órgãos do organismo.Este exame permite também, através do efeito doppler, conhecer o sentido e a velocidade de fluxos sanguíneos. Por não utilizar radiação ionizante, como na radiografia e na tomografia computadorizada, é um método inócuo, barato e ideal para avaliar gestantes e mulheres em idade procriativa. Na gestação costumam ser feitas várias ultrassonografias: logo no início, até a 8ª semana, para garantir a evolução da gestação, afastar gravidez nas trompas (prenhez ectópica); entre a 11ª e 13ª semana para avaliar os primeiros sinais que pudessem indicar cromossomopatias fetais (medida da translucência nucal, osso nasal e ducto venoso); na 20ª semana para avaliar todas as estruturas fetais e sua adequada formação (USG morfológico fetal) e a partir da 28ª semana, com periodicidade variável, para acompanhar o crescimento fetal, líquido amniótico e funcionamento da placenta.

A amniocentese é um método de diagnóstico pré natal que consiste na aspiração transabdominal de uma pequena quantidade de fluido da bolsa amniótica que envolve o feto. É tipicamente aconselhada aos pais perante a probabilidade de problemas genéticos durante a gravidez, principlamente se o ultrassom morfológico inicial tiver apresentado alterações.

Os sangramentos na gestação podem ser normais, mas sempre devem ser investigados. Nos primeiros três meses a paciente pode ter sangramentos espontâneos e, desde que a ultrassonografia mostre que a evolução da gestação está normal, repouso relativo e reposição de progesterona costumam dar bons resultados. Se houver imagem de descolamento do saco gestacional, os controles com ultrassonografias e consultas periódicas devem ser mais freqüentes, já que assim podem garantir o bem-estar da mãe e do feto. Já nos últimos meses de gestação, os sangramentos podem indicar situações mais sérias, como a placenta prévia ou o descolamento prematuro da placenta. Portanto, todo sangramento nessa época é razão para procura imediata de um serviço de emergência.

A missão de decidir pelo parto normal ou cesárea pode apavorar algumas mulheres, mas se forem bem esclarecidas sobre cada um deles terão elementos para fazer a melhor escolha.

O parto normal é o mais natural para a mãe e para o bebê. Normalmente a paciente entra em trabalho de parto próximo da 40ª semana de gestação e, nessas circunstâncias, deve ser internada na maternidade e iniciada sua assistência ao parto. Nas primeiras horas do trabalho de parto a paciente vai perceber contrações uterinas a cada dez minutos ou menos, a bolsa das águas pode estar íntegra ou já ter rompido e começa a dilatação do colo uterino. Conforme o processo vai avançando, as contrações vão se intensificando e o desconforto aumenta. A paciente pode ser submetida à analgesia de parto, técnica anestésica que ameniza muito a dor mas não tira a força motora da mulher, permitindo que ela colabore fazendo força com a parede abdominal e com o períneo, facilitando a expulsão do bebê. A presença do marido ao lado da paciente durante todo o trabalho de parto é fundamental, dando apoio à mulher e estabelecendo, desde o início, um forte vínculo familiar. A paciente fica internada, em média, por dois dias.

A cesárea é uma opção cirúrgica para as pacientes que não podem ou não querem passar pelo parto normal. Nesta situação a paciente é internada já em trabalho de parto ou fora de trabalho de parto. Normalmente, a anestesia aplicada é a raquidiana (“raqui”).

A cirurgia consiste numa incisão acima do osso da púbis com mais ou menos nove a dez centimetros e abertura da parede abdominal em sete camadas distintas até atingir o útero. Assim que o útero é aberto, aspira-se o líquido amniótico e extrai-se o feto. Finalizada a extração do feto e, na sequência da placenta, fecham-se todas as camadas até a pele. A paciente permanece internada por pelo menos três dias.

As indicações absolutas de cesárea são pelo menos duas cesáreas anteriores, feto em apresentação pélvica, pacientes submetidas a cirurgia de miomectomia prévia ou outras anomalias do canal de parto que pareçam impedir o parto vaginal. Quando o feto é considerado macrossômico, isto é, seu peso ao ultrassom ultrapassa os quatro quilos, a cesárea também está indicada.

O mais importante, a meu ver, é a relação de confiança e honestidade entre médicos e pacientes. A discussão dos anseios do casal, a prática do obstetra, sua disponibilidade... todos esses fatores devem ser considerados para que, na medida do possível, haja condições de opção.

É muito importante ressaltar que nem sempre é possível escolher; em algumas situações de emergência ou se o caso da paciente tiver algumas peculiaridades caberá ao médico indicar o que ele julgar melhor para garantir a saúde da mãe e do bebê.

A escolha da maternidade deve ser um consenso entre o casal e o médico. O hospital escolhido deve oferecer toda a segurança para a mãe o recém-nascido, e, de preferência, possuir UTI neonatal com equipe especializada e UTI adulto, caso o bebê ou a mãe necessitem. A parte de hotelaria (tipo de acomodação, o que está incluso no pacote da maternidade, brindes, etc.) deve ser conhecida antecipadamente. Dessa forma, recomendamos que o casal visite a maternidade com antecedência. O local escolhido deve ser de fácil acesso para a equipe médica, que terá que acompanhar a paciente diariamente durante todo o período da internação, e também para os pais e parentes do bebê.

A função básica do Pré-Natal é promover uma gestação tranquila para a mãe e o nascimento de um bebê saudável.

O momento ideal de iniciar o Pré-Natal é quando o casal decide engravidar, lembrando que muito antes disso a mulher já deve ter o hábito de visitar o ginecologista (pelo menos uma vez por ano) para manter seu aparelho reprodutivo livre de qualquer doença que possa comprometer sua fertilidade.

A escolha do médico obstetra que acompanhará todo o período gestacional, parto e pós-parto é uma etapa decisiva para o sucesso da gestação. Deve haver uma forte empatia entre o casal e o médico, sendo que este deve estar disposto a esclarecer todas as dúvidas da paciente e de seu companheiro, por mais simples que possam parecer. Isso torna o período mais tranquilo e a gestante mais confiante.

O casal deve procurar conhecer toda a equipe médica durante o período gestacional; também é interessante conhecer o médico substituto caso o obstetra não esteja disponível por motivo de viagem, doença, etc.

Diversos exames são feitos neste período: sorologias para as principais infecções que podem ser transmitidas ao feto (HIV, sífilis, hepatites B e C, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus), hemograma completo, tipagem sangüínea, exame de urina e fezes. Em relação às ultrassonografias, devemos solicitar pelo menos quatro exames na gestação, sendo o primeiro em torno de seis a sete semanas para confirmação da evolução do embrião, o segundo com 12 a 13 semanas para avaliar alguns parâmetros  como a translucência nucal, osso nasal, entre outros para afastar marcadores de doenças cromossômicas como Síndrome de Down; o terceiro com 20 a 22 semanas para avaliar a morfologia completa do feto e o quarto nos últimos meses para avaliar o crescimento fetal, o líquido amniótico e a placenta. De acordo com a gravidade do quadro ou necessidade do obstetra para melhor acompanhar a evolução da gestação, mais exames ultrassonográficos podem ser solicitados.

A discussão sobre os tipos de parto também tem espaço neste período e será abordada no tópico específico.

O cálculo da gestação é feito em semanas a partir do primeiro dia da última menstruação. Normalmente, a gestação dura até 42 semanas, mas o bebê já está considerado maduro para nascer a partir de 37 a 38 semanas. Os bebês que nascem antes de 37 semanas, independentemente do peso que tenham, são considerados prematuros.

Desde que um casal decide engravidar, a mulher já deve procurar o ginecologista com a finalidade de se preparar para a gestação. Nesta ocasião, serão feitos os exames periódicos da rotina ginecológica (Papanicolau, mamografia, ultrassonografia e exames laboratoriais), além da solicitação das sorologias para as principais doenças infecciosas da mãe que podem afetar a saúde da gestação. O médico deve orientar a paciente sobre as vacinas que ela deve receber e iniciar o uso de ácido fólico três meses antes de engravidar.